Üst solunum yolu enfeksiyonlarına dikkat!

Ataşehir Yönder Okulları'nın değerli velisi Op. Dr. İrfan Gözübüyük, üst solunum yolu enfeksiyonlarına dair merak edilenleri yanıtladı.

- Üst solunum yolu enfeksiyonları hangileridir? Kimler risk grubundadır?
 
Üst solunum yolu, burun ve ağızdan başlayarak ses tellerine kadar uzanan hava yoluna verilen isimdir. Bu bölgenin tamamı bir enfeksiyondan etkilenebileceği gibi bir bölgesi lokal olarak da etkilenebilir.
 
Rinit, rinosinüzit, nazofarenks enfeksiyonu, tonsillit, farenjit, larenjit v.b. üst solunum yolları enfeksiyonlarının alt gruplarıdır. 
 
Her insan hastalıklar açısında risk grubundadır. Burada riski ikiye ayırmak gerekir:
 
1- Hastalığa daha sık maruz kalma ihtimalinin yüksek olduğu kişiler
2- Hastalandığında komplikasyonların fazla olabileceği kişiler
 
İlk grupta sağlık çalışanları, yuva ve okula yeni başlayan çocuklar, kışın soğuk havalarda kalabalık ortamlarda bulunmak zorunda olanlar vardır. 
 
İkinci grupta bebekler ve yaşlılar ile savunma sistemi bir şekilde iyi çalışmayan kortizon kullanan, kronik hastalığı olan (diyabet, böbrek yetmezliği v.b.), beyaz kan hücreleri bir sebeple düşmüş kişiler bulunurlar. 
 
- ÜSYE'nin nedenleri nelerdir?
 
Enfeksiyon terimi kullanıldığında bir mikroptan bahsedilmektedir, terim bazen enflamasyon ile karıştırılmaktadır. Enflamasyon sadece mikroplarla değil başka sebeplerle de olabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarına sebep olarak en sık virüsler sonra bakteriler en son da mantarlar gelir.
 
Bir de “nedenler” denince akla hastalığın oluşmasını kolaylaştıracak faktörler gelebilir. Kısaca söylemek isterim ki sık tekrarlayan veya tedaviye cevap vermeyen üst solunum yolu enfeksiyonlarında ben 4 ana sebebi sorguluyorum: Sigara, alerji, reflü (aynı zamanda beslenme sorgulaması), havuz kullanımı. Hava kirliliği ve stres ise maalesef fazla kontrol edemediğimiz çok önemli faktörlerdir. Burun duvar eğriliği, bademcik ve geniz eti büyüklükleri de anatomik faktörler arasında çoğunlukla. 
 
Kistik fibrozis, PFAVA sendromu, yabancı cisimler de nadir olan ancak aklımızda tutmamız gereken diğer nedenlerdir. 
 
- ÜSYE'nin kaynağına göre tipleri nelerdir?
 
Tonsillit, adenotonsillit, rinit, rinosinüzit, farenjit, larenjit, epiglottit, gingivit, uvula enfeksiyonları. Ayrıca bunlar akut, subakut, kronik olarak da kendi içlerinde alt gruplara ayrılırlar. 
 
- ÜSYE'nin viral mi bakteriyel mi olduğu nasıl anlaşılır? Belirtileri nelerdir?
 
Viral veya bakteriyel ayırımı yapmanın kesin yolu mikrobun üretilmesi veya testlerle tespit edilmesiyle olur. Bulgular birbirine benzemekle birlikte aşağıda ayırt etmeye yarayan farkları göreceksiniz. 
 
Viral enfeksiyonların seyri genelde şu şekildedir:
 
Kuluçka döneminde kişi anlam veremediği bir isteksizlik, kırgınlık yaşar. Kişiden kişiye değişen başka bulgular da vardır, kimisinin bağırsakları bozulur, boynu, beli ağrır v.b.
 
İlk bulgular boğazda batma, yanma ve kulağa da vuran gıdıklanma hissidir. Birçok kişi buna aşinadır ve hemen bundan sonra hastalanmaya başlayacağını anlar. Boğaz ağrısı birkaç gün içerisinde azalırken burun bulguları öne çıkar. Sulu dönem dediğimiz bu dönemde hapşırık, göz sulanması, beyaz kokusuz burun akıntısı, genelde hafif ateş olur. Kas ağrıları görülebilir. Sonra burun tıkanıklığı ve kıvamlı sarı akıntı olur. Hastalık bu seyirde üç haftaya kadar devam edebilir. Bulgular aynı kaldığı müddetçe sadece destekleyici tedavi verilir.
 
Bakteriyel enfeksiyonlarda seyir:
 
Bakteriyel enfeksiyonlar direk bakteriyel başlayabilir veya viral enfeksiyonların üzerine eklenebilirler. Direkt bakteriyel enfeksiyonlar genelde belli bir bölgeyi seçerler, tonsillit, sinüzit, larenjit gibi. Daha akut başlarlar. Ateş olacaksa ilk günden hızlı başlar. Tutulan bölgede ağrı daha yoğun görülür. Sulu dönem genelde azdır. Burun akıntısı yeşil, dikkat edilirse ağızda koku da olur. Boğaz iltihaplarında koku daha yoğun olur, dil üstünde kalın, kirli, sarı-beyaz bir pas tabakası fark edilebilir. Sinüzit, orta kulak enfeksiyonu, bronşit gibi diğer bölgelere ilerleme şansı daha fazladır. 
 
Muayene bulgularında da şikayetlere uygun bulgular görülür. Kötü metalik koku alınabilir ve akıntının rengi görülebilir. Tonsillit(bademcik), nazofarenks(geniz), uvula(yumuşak damak), vokal kord(ses teli) bölgesi enfeksiyonlarında morfolojik değişiklikler tecrübe ile ayırt edilebilir.
 
Sinüzitte osteomeatal kompleksten(sinüs ağızları) gelen pürülan(iltihaplı koyu) akıntılar görülebilir. Tonsillofarenjitte strep enfeksiyonlarında hastalık genelde tonsil üzerinde odaklanmıştır ve dil, çilek dili görünümü almıştır. Enfeksiyöz mononukleusta(öpücük hastalığı) hiperemi(kızarıklık) ve enfeksiyon odakları, tonsil dışına plikalara (perdelere) da ilerlemiştir. Sitomegalovirüs (herpanjina) (el ayak hastalığı) enfeksiyonlarında plikalar (perdeler) üzerinde aftlar dikkat çeker. Sık antibiyotik ve/veya kortizon ihtiva eden inhaler kullananlarda beyaz renkli yaygın mantar lezyonlarının vokal kordlara (ses telleri) kadar ilerlediği kolaylıkla gözlenebilir.
İlk 1 yaş içerisinde bebeklerde, anneden geçen antikorlar nedeni ile bakteriyel enfeksiyonlar son derece nadir olup, ateşli hastalıkların büyük çoğunluğu viraldir.
Kan sayımı yapıldığında beyaz kan hücre sayımı viral enfeksiyonlarda düşük, bakteriyel enfeksiyonlarda yüksek çıkar. Ayrıca lenfosit nötrofil oranı viral enfeksiyonlarda yüksektir.
 
- ÜSYE nasıl tedavi edilir?
 
Klasik bilgi; viral enfeksiyonlarda destekleyici tedavi, bakteriyel enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisi, mantarlarda da antifungal tedavidir. Burada tedavideki ipuçlarını anlatacağım. Hastalık ilk hissedildiğinde kullanılan bitkisel içerikli çok sayıda preparatın hiç biri bilimsel anlamda ispatlanmış faydaya sahip değildir. Bu sebeple hasta sorarsa "denenebileceği ancak ispat edilmiş etkilerinin olmadığı" söylenmelidir,  hekimin bunları reçete etmesi tamamen kişisel bir uygulamadır. 
 
Viral enfeksiyonlar:
 
Sadece gripte (influenza) erken teşhis edilmişse ve diğer viral problemlerde immun yetmezliği ve kronik hastalığı olan riskli gruplarda antiviral ajanlar kullanılır. Bunun dışında destekleyici tedavinin aslı istirahat ve sıvı alımının artırılmasıdır. Bu öneri yabana atılmayacak bir öneridir. Maalesef günümüzde sosyal yaşantı ve ağır iş şartları bizim bu önerimizin genelde yabana atılmasına sebep olmaktadır.
 
Destekleyici medikal tedaviler çok dikkatle seçilmelidir. Ağrı, ateş, öksürük, halsizlik, iştahsızlık kontrolleri için kullanılan ilaçlar iki ucu keskin ilaçlardır. Ateşi düşürerek savunma sistemini kötü etkilemek, öksürüğü söktürmek için mukolitikler verirken öksürüğü artırarak kusmaya neden olmak, öksürük kesici ilaçlar vererek burun arkası akıntının alt solunum yollarına inmesine yol açmak, iştah azaldı diye vitamin vermek iyileşmenin patofizyolojisini kötü etkileyebilecek durumlardandır. Tansiyon, glokom veya prostat hastalarında pseudoefedrin içeren soğuk algınlığı ilaçlarının verilmemesi, aynı şekilde 6 yaş altındaki çocuklarda pseudoefedrin içeren ilaçların ancak çok gerekli ise düşük dozlarda ve kısa süreli verilmesi gerekmektedir. Pseudoefedrin siliyer aktiviteyi kötü etkilediği için bence beş günden fazla kullanılmamalıdır. Sadece uçak yolculuğunda kulakları korumak için hastaya izah edilerek verilmesi önemlidir. Tuzlu, burun yıkama solüsyonlarında gördüğüm problem, pürülan akıntıların sinüs içlerine ve orta kulağa itilerek komplikasyona yol açılmasıdır. Kullanımları çok masum gösterilen bu yöntemlerin sıklığı arttıkça komplikasyonlarının görülme sıklığı da artmaktadır. Mukusu(sümük) ne kadar yıkarsanız yıkayın kendisini 20 dakika içerisinde tamamen yenilemektedir. Tuzlu suların sadece hastaya bir ilaç yazmak ihtiyacından doğduğunu ve hastalığın doğal seyrinde hastanın hastalığı ilgili bir şey yaptığı psikolojisi vermek olduğunu düşünüyorum. Fazla sümkürmenin zararları da hastaya anlatılmalıdır. Dekonjestanlı burun damlalarını ise sadece gece yatarken olmak üzere 5 gün öneriyorum. Antihistaminikler sadece üst solunum yoluna yakalanmış ve alerjik bünyesi olan kişilerde kullanılmalı, yoksa akıntıyı koyulaştırdığı için hastalığın seyrini uzatabileceğinden kullanılmamalıdır. Sadece uyku konforu için verilecekse kısa etkili antihistaminikler gece yatarken tercih edilmelidir. 
 
Hastaya rahatsızlığının bakteriyel enfeksiyona dönerse nasıl anlayacağı anlatılmalı yoksa aynı seyrin 3 haftaya kadar normal kabul edildiği belirtilmelidir.
 
Mikroplarla mücadele eden bünye dinlenmek ve gücünü enfeksiyonla savaşa harcamak ister. Bu sebeple kaslara kan akımını kısmak için yorgundur, sindirim sistemine kan akımını engellemek için de iştahsızdır. Bunların gerekli olduğu, hastanın kendini yormasının ve istemeye istemeye yemek yemesinin, vitamin kullanmasının fizyolojiye aykırı olduğu anlatılmalıdır. Özellikle çocuklar yemek yemeye zorlandığında kusacaklardır. Burada sıvı alımının yeterli olmasına dikkat etmek önceliklidir.
 
Bakteriyel enfeksiyonlar:
 
İnsan vücudu bakteriyel enfeksiyonları da antibiyotik desteği olmadan yenebilir. Antibiyotik kullanımı şikayetlerin biraz daha erken düzelmesi, komplikasyonları önlemek, sosyal hayata erken dönmek amaçları için olabilir. Antibiyotikler doğru yerde ve zamanda kullanıldığında hastalığın yan etkilerinden çok daha az yan etkiye sahiptirler. Sadece gözlemim kendi kendine iyileşebileceği halde antibiyotik tercih ederek hızlı iyileşeyim diyen kişilerde  bir sonraki üst solunumu yolu enfeksiyonuna yakalanma zamanının kısalmasıdır. Bunun sebebi olarak üst solunum yolu florasının ve özellikle savunma sistemimize çok katkısı olan bağırsaktaki lactobasillerinin antibiyotikler ile yok edilmesini görüyorum. Antibiyotik verilen hastalarda lactobasil içeren gıdaların ve gerekirse ilaçların verilmesini faydalı buluyorum.
 
Destekleyici tedavi viral enfeksiyonlardaki gibidir.
 
Antibiyotik seçimi ve süresi hakkında öneriler: Üst solunum yolu enfeksiyonlarında bakteriyel ajanlar çocukta ve yetişkinde sıralama değişikliği gösterse de hemen hemen aynı patojenlerdir. Kitabi bilgiye her yerden ulaşılabilir.
 
Adenotonsillitlerde strep A swap testi çok pratiktir. Henüz penisiline dirençli grup A beta hemolitik streptokok tespit edilmemiştir. Bu sebeple basit bir penisilin ile tedavi yeterlidir. İlk öneri depopenisilin 6:3:3 enjektabl tek dozdur (maalesef piyasada çok zor bulunmaktadır). Burada sadece hasta ve aile uyumu önemlidir. Kişi istemezse 10 gün amoksisilin yeter. İlaç kullanımı uzun geliyorsa aileye azitromisin 5 gün tek doz aç karnına verilebilir. Solüsyon antibiyotiklerin (birçoğunun) buzdolabı kapağında tutulması ve taşınacaksa soğuk zincire uyulması gerektiği hatırlatılmalıdır. Tedaviye başladıktan sonra hasta kişinin grup A beta hemolitik enfeksiyonlarında 24 saat özellikle çocuklardan uzak durması tembih edilmelidir.
 
Boğaz kültürlerinin (Kanlı Plak) koyun kanından yapılma mecburiyetleri vardır. Ülkemizde kan bankalarının, bayat kanları (taze olması da fark etmez aslında) kullanıldığından üreyen “Hemofilus Hemoliticus” bakterileri, aynen A grubu beta hemolitik streptokoklar gibi hemoliz yaparlar. Bu sebeple, boğaz kültürleri aşır miktarda “yalancı pozitiflik” gösterirler. Boğaz enfeksiyonlarında kuvvetlendirilmiş penisilinler ve/veya 2. jenerasyon sefalosporinler dışında antibiyotik kullanımı neredeyse gereksizdir. Özellikle 3. kuşak sefalosporin iğnelerinin endikasyonu çok tartışılır. Ateş düşmeyen hastalıkta PFAVA sendromu akla gelmeli ve kortizon denenmelidir. Sadece şüpheli cinsel ilişkisi bulunan kişilerdeki boğaz enfeksiyonlarında Klamidya akla gelebilir ve tedavisi ona göre düzenlenir.
 
Basit, komplike olmayan diğer bölgeleri tutan bakteriyel üst solunum yolu enfeksiyonlarında da aynı antibiyotik kullanımları endikedir. Güçlendirilmiş penisilinler ve 2. kuşak sefalosporinler. Bunların fayda etmediği hastalarda kinolon grubu verilebilir. 
 
Yoğun pürülan akıntının osteomeatal komplekslerden geldiği tespit edilerek akut rinosinüzit teşhisi konursa ilk seçenek stafilokoklara daha etkili kinolon grubu olmalıdır. Küçük bir ayrıntı: Viral enfeksiyonlarda antibiyotik verilse bile ateş düşmez, ortalama 4-5 gün devam eder. Ateşin 2-3. günlerinde başlayan burun akıntısı ve öksürük viral enfeksiyonu işaret eder.
 
Korunma ile ilgili söylenebilecek tek akılda kalması gereken ve etkili şey el yıkamadır.
 
Sağlıklı günler dilerim.
 
Op. Dr. İrfan Gözübüyük
Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Uzmanı
http://www.kbbistanbul.com.tr
 
(Not: Bu bilgilerle sadece fikir vererek yardımcı olmak amaçlanmıştır, kesin teşhis ve tedavi sadece muayene eden ve varsa tetkikleri inceleyen hekim tarafından yapılır.)